Persoonlijke gegevens

Functie *

Voorletters *

Tussenvoegsel

Achternaam *

Roepnaam

Geslacht m/v *

mevrouw

heer

Adresgegevens

Adres type *

privé

zakelijk

Instelling

Afdeling

Straat

Huisnummer

Postcode *:

Plaats *

Contactgegevens

Telefoonnummer(alleen cijfers!) *

Email *

Email (voer nogmaals uw mail in) *

Accreditatie

BIG-nummer (nodig voor accreditatie)

Cursus

Machtiging formulier

Voer uw naam in zoals deze op uw bankrekening (of van bijvoorbeeld uw werkgever) bekend is:

Naam *

Woonplaats *

Rekeningnummer *

Bedrag

€ 125

Machtiging *

ik machtig Langerhans om dit bedrag eenmalig van mijn rekening af te schrijven.

Schrijf mij ook in voor de Diabetes2.nl nieuwsbrief om op de hoogte te blijven van het onderwijsaanbod.
Als u al ingeschreven bent hoeft u geen actie te ondernemen (vinkje laten staan). Wilt u niet inschrijven haalt u dan het vinkje weg.